Teses e Dissertações

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O adequado desenvolvimento na primeira infância é fundamental para o bem estar ao longo da vida. Dar suporte a todas as crianças para que alcancem o pleno desenvolvimento é chave para romper ciclos de desigualdades evitáveis em saúde física e mental, escolaridade e renda na idade adulta. Ensaios clínicos randomizados demonstraram o sucesso de intervenções com visitas domiciliares no suporte ao desenvolvimento infantil nos primeiros anos de vida, nos quais há elevada plasticidade cerebral. Porém, a efetividade destes programas em larga-escala em condições de vida real depende da qualidade de sua implementação: fidelidade ao conteúdo, adequada dosagem entregue e foco nas famílias mais vulneráveis. Implementado desde 2003 no estado do Rio Grande do Sul - Brasil, o programa Primeira Infância Melhor (PIM) emprega visitas domiciliares semanais, idealmente da gestação até os 4 anos de idade, para apoiar famílias socialmente vulneráveis na promoção de oportunidades de aprendizado precoce e de cuidado responsivo. O programa também busca promover a integração com serviços de saúde e sociais. Embora o PIM tenha atendido mais de 250.000 crianças até o momento, há limitadas evidências de estudos de avaliação de seu impacto. Nós conduzimos um estudo quase-experimental do impacto do PIM por meio da vinculação de dados do Sistema de Informação do PIM e da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2015, identificando crianças que receberam o programa na cidade de Pelotas e informações relevantes acerca de sua implementação. O primeiro objetivo da tese foi avaliar o efeito sobre o desenvolvimento na primeira infância, medido com o inventário de desenvolvimento Battelle (versão de rastreamento) aos 4 anos de idade. Usando pareamento por escore de propensão para construção de grupo controle com características pré-intervenção similares às do grupo de crianças que recebeu o PIM, não foi encontrado efeito para o grupo PIM como um todo. No entanto, para o subgrupo que ingressou no PIM durante a gestação, houve uma diminuição na prevalência de baixo escore de desenvolvimento – 60% de redução (RP = 0,40; IC 95% 0,18 a 0,89). O segundo objetivo foi avaliar efeitos do PIM sobre o uso de serviços de saúde preventivos (consultas de pré-natal, consultas pós-natais de monitoramento, visita ao dentista e vacinação) e de recuperação (atendimentos de urgência e hospitalizações) até os dois anos de idade. Baseado em análises com escore de propensão, não foram encontradas evidências de efeito sobre nenhum desfecho ocorrido após o nascimento. Foi encontrado um efeito do PIM sobre a realização de número adequado de consultas de pré-natal - 13% de aumento (PR = 1,13; IC 95% 1,01 to 1,27). Análise de sensibilidade sugeriu que este efeito sobre uso de serviço preventivo durante a gestação foi potencializado por duração mais longa da intervenção com menor rotatividade de visitadores. O terceiro objetivo foi examinar a disponibilidade de fortes preditores do desenvolvimento infantil para rastreamento de gestantes na Atenção Primária à Saúde, visando identificar famílias para inclusão no PIM. O desfecho foi medido com o inventário de desenvolvimento Battelle (versão de rastreamento) aos 4 anos de idade. Usando método de árvore de inferência condicional, a escolaridade materna e a escolaridade paterna foram identificadas como os mais fortes preditores, de forma consistente com duas análises exploratórias complementares. Porém, a capacidade destes dois preditores, em conjunto, de explicar a variância do desfecho, e seu poder discriminatório, foram baixos (R-quadrado ajustado = 5,3%; área sob a curva ROC = 0,62, IC 95% 0,60 a 0,64). Ambos os preditores apresentaram associações lineares com o desfecho, permitindo a geração de um escore de vulnerabilidade para baixo desenvolvimento infantil. Com base em tal escore, para famílias do decil mais vulnerável a cobertura do PIM (com início na gestação) foi baixa, mas seu foco foi adequado, em especial dentre famílias que receberam o PIM por 12 meses ou mais, indicando que maior dosagem foi entregue para quem mais necessitava. Em conclusão, benefícios do PIM para desenvolvimento infantil e uso de serviços de saúde foram identificados somente dentre crianças para as quais o PIM iniciou durante a gestação, o que apontou a necessidade de desenvolver estratégias para inclusão de mais mulheres gestantes de famílias com menores escolaridades materna e paterna, fatores mais relevantes durante a gestação para o futuro desenvolvimento infantil.

Palavras-chave:Desenvolvimento infantil;Programa de visitas domiciliares;Avaliação de efetividade;Uso de serviços de saúde


Abstract:Adequate early childhood development provides a critical foundation for well-being across the life span. Supporting optimal early development for all children is key to breaking cycles of avoidable inequalities in physical and mental health, education, and income in adulthood. Randomised controlled trials of home visiting interventions have demonstrated success in supporting child development in the first years of life when brain plasticity is high. However, effectiveness in real-life settings of large-scale programs depends on the quality of implementation: fidelity to the content, adequate dosage delivered, and focus on the most vulnerable families. Implemented since 2003 in the state of Rio Grande do Sul, in Brazil, the Primeira Infância Melhor programme (PIM) uses weekly home visits, ideally from pregnancy until age 4-years, to support socially vulnerable families in providing early learning opportunities and responsive caregiving to young children. The programme also aims to promote integration with health and social services. Although PIM has served more than 250,000 children to date, there is little evaluation research on its impact. We conducted a quasi-experimental study of the impact of PIM by linking data from the PIM Information System with the 2015 Pelotas Birth Cohort Study, identifying children who received PIM in Pelotas city, and relevant implementation information. The first objective of the thesis was to evaluate the effect of PIM on early childhood development, measured with the Battelle Developmental Inventory (screening version) at age 4-years. Using propensity score matching to build control group with similar pre-intervention characteristics as the group of children who received PIM, no effect was found for PIM as a whole. However, for a subgroup of children enrolled in PIM during pregnancy there was a reduction in the proportion with a low developmental score at age 4 years – 60% decrease (PR = 0.40; 95% CI 0.18 to 0.89). The second objective was to assess effects of PIM on use of preventive (prenatal visits, well child visits, dentist visit and vaccination) and recovery (emergency room visits and hospitalizations) health services up to age 2-years. Based on propensity score analyses, no evidence of effects were found on any outcome occurring after birth. There was an effect of PIM on realising an adequate number of prenatal visits – 13% increase (PR = 1.13; 95% CI 1.01 to 1.27). Sensitivity analysis suggested this effect on pregnancy service use was potentiated by longer duration of the intervention with lower visitor turnover. The third objective was to examine the availability of strong predictors of child development for screening pregnant women in Primary Health Care, to identify families for inclusion in PIM. The outcome was measured with the Battelle Developmental Inventory (screening version) at age 4-years. Using a conditional inference tree method, maternal education and paternal education were identified as the strongest predictors, consistent with two complementary exploratory analyses. However, the capacity of those two predictors to jointly explain outcome variance, and their discriminatory power, were low (adjusted R-squared = 5.3%; area under the ROC curve = 0.62, 95% CI 0.60 to 0.64). Both predictors showed linear associations with the outcome, allowing generation of a score of vulnerability for poor child development. Based on that score, for families in the most vulnerable decile, PIM coverage (starting during pregnancy) was low, while focus was adequate, especially among families who received PIM for 12 months or more, indicating higher dosage was delivered to those most in need. In conclusion, benefits of PIM for child development and health service use were only identified among children for whom PIM initiated during pregnancy, highlighting the need to develop strategies to include more pregnant women in families with low maternal and paternal schooling, factors in pregnancy which were most relevant to later child development.

Keywords:Childhood development;Home visiting program;Effectiveness evaluation;Health services use