Teses e Dissertações

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Dentro do contínuo do cuidado da saúde reprodutiva, materna, neonatal e da criança, a atenção pré-natal (APN) se constitui como uma plataforma para fornecer cuidados essenciais durante a gravidez, visando prevenir, detectar e tratar desfechos negativos na saúde de mulheres e crianças. É por isto que monitorar a cobertura e a qualidade da APN torna-se um assunto importante, principalmente em países de renda baixa e média (PRBM), onde, apesar do progresso feito nas últimas décadas no aumento da cobertura nos serviços de saúde, dos avanços na diminuição nas taxas de mortalidade, e da ênfase dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) em não deixar ninguém para trás, continuam apresentando altas taxas de mortalidade, experimentando dificuldades no acesso à APN, e registrando amplas desigualdades no acesso aos serviços entre e dentro dos países e regiões do mundo. Diferentes propostas têm sido publicadas sobre como avaliar a qualidade da APN, porém ainda é necessária uma definição mais padronizada de um indicador que permita mensurar a qualidade, considerando tanto o contato quanto o conteúdo da atenção. O objetivo desta tese foi propor e validar um indicador de cobertura qualificado pelo conteúdo da APN, considerando tanto o contato com o serviço quanto o conteúdo da atenção, que fosse comparável entre países e que possibilitasse estimar níveis de desigualdade entre e dentro dos países, e monitorar o acesso e qualidade da APN, utilizando dados de inquéritos nacionais de saúde. Como resultado foram produzidos três artigos originais. O primeiro artigo apresenta a proposta e a validação do indicador, denominado ANCq (do inglês Antenatal Care Coverage and Quality) usando dados de inquéritos de 63 PRBM. O ANCq foi criado a partir de sete variáveis relacionadas com o contato e o conteúdo da APN, considerando todas as mulheres em necessidade de atenção. Foi proposto como um escore resultado da somatória das variáveis, variando entre 0, para mulheres sem APN, e 10 pontos, para mulheres que receberam a pontuação máxima em cada item. O ANCq foi validado usando uma estratégia de validação convergente explorando a associação com mortalidade neonatal. Os resultados mostraram uma grande variação do ANCq entre e dentro dos países estudados, sendo a América La- tina e Caribe a região com maiores pontuações médias e menor variabilidade entre os países. Apesar de, globalmente, mais da metade das mulheres pontuarem entre sete e nove pontos (55%), 7% delas não receberam nenhum atendimento durante a gravidez. O ANCq esteve inversamente associado com a mortalidade neonatal; pontuações mais altas de ANCq foram associadas com menor mortalidade. No segundo artigo foi conduzida uma análise global sobre desigualdades socioeconômicas na APN em 63 PRBM usando o ANCq. Em quase todos os países, foram observadas pontuações mais altas do ANCq entre mulheres das áreas urbanas, com ensino médio ou superior, pertencentes a famílias mais ricas e com maior nível de empoderamento feminino. Além disso, países com maiores pontuações apresentaram desigualdades mais baixas, medida através do SII (do inglês Slope Index of Inequality); enquanto os países com pontuações médias apresentaram ampla gama de desigualdade. O terceiro artigo apresenta uma análise de sobrevida explorando a associação entre a APN, usando o ANCq como indicador, e a mortalidade em crianças menores de cinco anos em 70 PRBM. Foi usada regressão de Cox com uma abordagem de polinômios fracionários para analisar a associação que não é linear. Os resultados mostraram que o maior efeito na sobrevida foi observado com pontuações mais altas no ANCq. O Hazard Ratio predito pela regressão mostrou uma redução de mais de 60% no hazard de mortalidade quando as mulheres obtiveram 10 pontos no ANCq, comparadas com o escore zero. No geral, nossos resultados sugerem que o ANCq é um indicador com boas propriedades de validade associado positivamente com a sobrevida das crianças, que serve como uma ferramenta útil em exercícios de monitoramento para avaliar a cobertura e adequação da APN nos PRBM. Também ressaltam a importância de abordagens adequadas para monitorar as desigualdades da APN entre e dentro dos países com o intuito de fornecer evidências para práticas, programas e políticas destinadas a reduzir as desigualdades e garantir que ninguém seja deixado para trás.